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La psycho
dans Signes & sens
L’état de stress post-traumatique
chez l’enfant
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Les enfants représentent des proies faciles pour toutes sortes d'agressions. Ils font partie des nombreuses victimes des guerres et des crimes ; ils subissent les effets meurtriers des catastrophes naturelles. Tristement, ils sont également les cibles immédiates d'une violence spécifique à leur position de dépendance vis-à-vis des adultes, la maltraitance physique et sexuelle.
Toutes ces situations sont intimement liées aux contextes sociodémographiques, aux structures et aux valeurs sociales qui génèrent de telles agressions ou échouent à en protéger les enfants. Ainsi, les souffrances d'enfants victimes ou témoins d'agressions, sans doute plus encore que pour d'autres, trouvent leurs racines dans notre société.
Améliorer les conditions de vie
Les faits qui entraînent des troubles psychotraumatiques chez les enfants échappent au contrôle social et aux mesures mises en place pour les prévenir, comme c'est le cas pour la maltraitance. Ces événements peuvent impliquer nos systèmes de santé mentale, lesquels n'ont pu empêcher les passages à l'acte violents de certains adultes sur ces enfants. Ce sont aussi des événements dans lesquels les intérêts de pouvoir peuvent prendre le pas sur des considérations humanistes : la guerre en est une illustration évidente. Et ce sont enfin des événements, telles que les catastrophes naturelles qui, de par leur nature, se soustraient généralement à tout contrôle humain.
Dans les sociétés industrialisées, nous avons tendance à intervenir lorsque nous prenons conscience que certains contextes peuvent être néfastes au développement infantile. Cette tendance nous pousse à établir des programmes de recherche, de prévention et d'intervention, autant pour protéger les enfants que pour améliorer leurs conditions de vie. La recherche sur les effets des événements traumatiques réels chez l'enfant est assez récente. Les premières recherches ont souligné le fait que les réactions des adultes ou de l'entourage familial conditionnaient la détresse psychologique du jeune sujet, mais négligeaient l'impact de l'événement en lui-même. Cette position s'est modifiée et l'événement violent a été alors conceptualisé comme la cause principale de la souffrance de l'enfant victime.
Le lien entre l'exposition à des événements violents durant l'enfance et la psychopathologie de la vie adulte fut mis en avant par Sigmund Freud au début du siècle. On considère généralement que les événements d'origine humaine sont beaucoup plus perturbants que les événements d'origine naturelle, en raison de la motivation souvent intentionnelle qui sous-tend les premiers. Cette vision suppose que les individus considèrent les événements naturels comme non-intentionnels, donc moins directement menaçants pour le narcissisme du sujet. Or, ce processus de pensée nécessite la présence d'un système de conceptualisation particulier, que ne possède pas nécessairement chaque enfant. Les jeunes enfants comprennent rapidement l'idée de non-intentionnalité d'un acte. Facilement sujets à des incidents dus à leur maladresse, ils comprennent bien la notion de « ne pas faire exprès de faire quelque chose ». Ce qui ne signifie pas pour autant qu'ils aillent admettre le fait qu'un tremblement de terre ait eu lieu indépendamment de toute volonté, et ce plus particulièrement s'ils ont été élevés dans une tradition religieuse dans laquelle une divinité contrôle la nature, ou s'ils se trouvent encore au stade de la pensée magique. Dans ces deux configurations, l'événement en question est motivé et la détresse peut être liée à un sens de la culpabilité qui prend le pas sur des tentatives de maîtrise de la punition infligée par une divinité ou de maîtrise du pouvoir de soi-même à provoquer des événements dévastateurs.
Dans le cas d'enfants qui ont dépassé le stade de la pensée magique ou qui ne croient pas qu'une divinité ait déclenché une catastrophe naturelle en guise de punition, la nature imprévue de l'événement peut alors être beaucoup plus pénible car ils sont privés de moyens de contrôle.
Le besoin de trouver une cause à l'événement est présent à travers la clinique du trauma. Lié à la nécessité d'une maîtrise ou d'un contrôle, il tente de contrer le sentiment d'impuissance engendré par l'événement. Au niveau clinique, cette dynamique peut se manifester par des comportements régressifs (le besoin d'un sentiment de contrôle et de sécurité accrus par l'intermédiaire de figures parentales), par l'hyper vigilance (la tentative de prévoir le danger éventuel) et par la culpabilité.
Lorsque l'agresseur est une personne, il est plus facile de déterminer une responsabilité, bien que les enfants aient quand même tendance à éprouver des sentiments de culpabilité. Même lorsqu'un enfant reconnaît la culpabilité de l'agresseur, la responsabilité ou l'accusation peuvent rester une question thérapeutique délicate, notamment si l'agresseur est un membre de la famille. Dans ce type de situations, les enfants peuvent se trouver plongés dans des conflits de loyauté (Pynoos et Eth, 1985), dans lesquels l'auto-accusation (ou l'auto-culpabilisation) s'avère l'option la moins intolérable.
L’événement traumatisant
Généralement, les événements les plus néfastes pour l'enfant sont ceux qui proviennent de l'infrastructure chargée de les protéger, c'est-à-dire la famille. Les enfants qui subissent des événements traumatisants perpétrés intentionnellement par des membres de la famille ont tendance à présenter les tableaux cliniques les plus complexes, incluant le caractère chronique de leur psychopathologie, renforcés par des dynamiques de dysfonctionnement familial.
Dans les cas où les enfants sont agressés par quelqu'un d'extérieur à leur famille, l'unité familiale peut apporter les conditions de soutien nécessaires à l'enfant pour intégrer l'événement. Cette protection, matérielle et psychique, peut dépendre de la capacité des membres de la famille à affronter l'événement et de l'acceptation de leur impuissance à préserver totalement l'enfant des attaques du monde extérieur. Cependant, il n'est pas nécessaire d'être une victime directe pour développer un trouble psychotraumatique. Être témoin est souvent tout aussi traumatisant en soi, comme le démontre le cas des enfants ayant assisté au viol de leur mère (Malmquist, 1986). Le sentiment d'impuissance chez les enfants témoins est conditionné par la passivité imposée lorsqu'ils doivent voir ou entendre une violence qui a lieu près d'eux.
Contrairement aux victimes directes, les enfants témoins sont souvent en mesure d'observer plusieurs rôles pendant l'événement traumatisant, c'est-à-dire ceux de la victime, de l'agresseur, et, parfois, d'un tiers « sauveur ». L'enfant peut aussi contrôler sa propre activité pendant l'incident. Cet angle large de vision permet à l'enfant témoin de s'identifier à l'un des rôles, lequel est souvent repérable lors des premiers entretiens de psychothérapie. Comme le font remarquer Pynoos et Eth (1985), des facteurs de prédisposition de personnalité influencent le choix de l'identification, ainsi que sa rigidité ou sa conflictualité ultérieure.
La culpabilité post-traumatique chez l'enfant témoin est souvent liée à un sentiment d'incapacité à intervenir, vécu parfois comme de la lâcheté. Les fantasmes des enfants témoins consistent généralement en ceux de sauvetage d'autrui ou en thèmes dépressifs d'autopunition (Pynoos et Eth, 1985).
À première vue, les conclusions liées aux relations entre les blessures physiques et les troubles psychotraumatiques peuvent paraître contradictoires. Plusieurs études montrent que les enfants qui subissent des blessures sont davantage traumatisés que ceux qui ne le sont pas, tandis que d'autres soulignent que les enfants victimes de blessures ne sont pas plus susceptibles de présenter des troubles que ceux qui n'ont pas été blessés. La nuance qui permet de résoudre ce dilemme réside dans la question de l'évolution du stress et du traumatisme.
La blessure somatique peut aider dans un premier temps à la reconnaissance et à la prise en compte du traumatisme par l'entourage social, et au mieux favoriser la demande thérapeutique. Les enfants blessés semblent plus susceptibles de présenter des symptômes psychotraumatiques une fois guéris de leurs blessures. C'est à ce moment de consolidation somatique que l'énergie psychique s'écoulerait vers d'autres buts que ceux poursuivis dans la lutte pour la survie ou la guérison physique.
Un enfant qui n'a pas été blessé ne bénéficie pas de la « diversion » temporaire des blessures et des sensations physiques. Aussi doit-il immédiatement faire face à toute la charge émotionnelle et subjective de l'événement. Par contraste avec un enfant blessé, les réactions premières de l'enfant non blessé sont plus susceptibles d'inclure des symptômes psychotraumatiques spécifiques à l'incident (Pynoos et Eth, 1985). En outre, si l'enfant a vécu l'événement de manière collective, et si d'autres personnes ont été blessées ou tuées, l'enfant peut ressentir un fort sentiment de culpabilité d'en être sorti physiquement indemne, compliquant d'autant plus le tableau clinique.
Comme les adultes, les enfants présentent une constellation de réactions similaires face aux événements traumatisants. Le fonctionnement psychologique antérieur de l'enfant peut infléchir ses réactions et contribuer à la sévérité de certains symptômes ou dynamiques psychiques. Cela peut aussi être précisé par la nature de l'événement : abus sexuel, guerre, catastrophe naturelle, etc. Les caractéristiques particulières à l'événement, c'est-à-dire s'il est vécu par une victime directe ou par un témoin, collectivement ou individuellement, perpétré par la nature, un membre de la famille ou un inconnu, de manière unique, répétée ou encore permanente, vont renforcer sa nature première et servir de trame au tissu de l'expérience traumatique chez l'enfant. Cependant, il nous est encore difficile d'admettre que l'enfant n'oublie pas la violence dont il a été la victime ou le témoin. Cette résistance est vraisemblablement liée à notre propre sentiment d'impuissance, une impuissance à n'avoir pu empêcher l'agression de l'enfant. L'image effrayante de se sentir responsable, en tant que membre d'une communauté, mais impuissant en tant qu'individu, pourrait être liée à une négation défensive, minimisant les effets de telles situations sur la psyché de ceux que nous considérons comme les plus vulnérables de notre société : les enfants.
Karen Sadlier
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